Demande d'offre pour l'assurance automobile

Titre *

Monsieur

Madame

Nom *

Prénom *

Date de naissance *

Nationalité *.SuisseAllemandeFrançaiseItaliennePortugaiseEspagnole.AfricaineAlgérienneAnglaiseAsiatiqueAustralienneArgentineBolivienneBelgeBrésilienneCanadienneChinoiseChilienneColombienneCoréenneCostaricienenneCubaineDanoiseEgyptienneAméricaineEquatoriennenneGrecqueGuatémaltèqueIndienneIrlandaiseHollandaiseJaponaiseMarocaineMexicaineNouvelle-ZélandaiseNicaraguayenenneNorvégiennePanaméenenneNéerlandaisePéruvienennePolonaiseRusseDominicaineSénégalaiseSuédoiseTunisienneTurcqueUruguayenenneVénézuélienneVietnamienenne

Permis de séjour *.CBLG

Statut social *.EmployéIndépendantRetraitéEtudiantAutre

Adresse *

Téléphone *

Mail *

Conducteur le plus fréquent *

Preneur d'assurance

Autre (à détailler dans remarques)

Date permis de conduire *

Marque de véhicule *.Alfa RomeoAlpineAston MartinAudiBentleyBMWChevroletChryslerCitroënCupraDaciaDaewooDaihatsuDodgeDSFerrariFiatFordHondaHummerHyundaiInfinitiJaguarJeepKiaLadaLamborghiniLanciaLand RoverLexusLotusMaseratiMazdaMcLarenMercedes-BenzMGMiniMitsubishiNissanOpelPeugeotPorscheRenaultRolls-RoyceRoverSaabSeatSkodaSmartSsangYongSubaruSuzukiTeslaToyotaTriumphVolkswagenVolvo

Modèle *

Energie *.EssenceGazoleHybrideElectricité

1er mise en circulation *

Leasing *

OUI

NON

Valeur à neuf CHF *

Couvertures souhaitées *

Protection du bonus

RC

Casco collision

Casco partielle

Dommages de parc

Bris de glaces sans phares

Bris de glaces avec phares

Faute grave

Crevaison

Perte des clefs

Véhicule de remplacement

Assistance CH/EU

Accident des occupants

Juridique circulation

Franchise RC *

0

500

1000

2000

Franchise collision

300

500

1000

2000

Copie du permis de circulation (si disponible)

Remarques

Code de confirmation *

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